حمایت های تغذیه ای در سندروم دیسترس تنفسی حاد

سندروم دیسترس حاد تنفسی یا سندروم زجر تنفسی (ARDS ) نوعی اختلال رایج تنفسی است که اغلب در نوزادان نارس و بزرگسالان با مشکلات ریوی اتفاق  می افتد. در واقع این سندروم شکل بسیار شدید آسیب حاد ریوی است که با ایجاد عوارض در عملکرد سیستم تنفسی و کاهش متوسط و شدید اکسیژن خون همراه است. متاسفانه سندروم دیسترس حاد تنفسی علت مرگ بسیاری از بیماران کرونایی بستری در بخش مراقبت های ویژه است. در مقاله زیر به بررسی تغذیه مناسب در سندروم دیسترس تنفسی حاد می پردازیم.

سندروم دیسترس حاد تنفسی (ARDS ) چیست ؟

سندروم دیسترس حاد تنفسی (ARDS) شرایط حادی از آسیب ریوی می باشد که باعث ادم ناگهانی دو طرفه غیر هیدرواستاتیک آلوئولار و کمبود اکسیژن شدید خون می شود. نارسایی ریوی در این سندروم به قدری شدید است که استفاده از ونتیلاتور برای بیماران ضروری می باشد. در واقع نارسایی ریوی و سندروم زجر تنفسی حاد از عوارض التهاب در بدن است که محل این التهاب می تواند در ریه یا به صورت گسترده در کل بدن باشد.

علت ابتلا به سندروم زجر تنفسی چیست ؟

از علت های اصلی ایجاد این سندروم می توان به پنومونی، آسپیراسیون وکوفتگی ریوی اشاره کرد. سپسیس، پانکراتیت حاد و شوک از مواردی هستند که به صورت غیر مستقیم باعث ایجاد سندروم زجر تنفسی می شوند. 

مراحل سندروم زجر تنفسی

مرحله ترشح حاد سندروم زجر تنفسی با شروع سریع نارسایی تنفسی آشکار می شود. هیپوکسی شریانی که نسبت به اکسیژن مقاوم است از ویژگی های بارز این مرحله  می باشد. از نظر آسیب شناسی، این تصویر با آسیب غشای مویرگی و آلوئولار و تجمع مایع غنی از پروتئین با نوتروفیل ها، ماکروفاژها و اختلال در سد اندوتلیال- اپیتلیال مشخص می شود که با ایجاد ادم بینابینی ثانویه ریه به آسیب گردش خون میکروکاپیلاری ختم می شود. تجمع بینابینی مایع و پروتئین، ظرفیت انتشار و در نتیجه اکسیژن رسانی را مختل می کند. این تغییرات مسئول کاهش سازگاری ریوی و هیپوکسی است. اختلال در اپیتلیوم آلوئولار و از بین رفتن پنوموسیت های نوع 1 و 2 با آسیب به یکپارچگی سد مکانیکی، منجر به انتقال باکتری و سپسیس می شود.

نقش کلیدی نوتروفیل ها و ماکروفاژهای فعال بر اساس تجزیه و تحلیل مایع برونکوآلوئولار (BAL) در فاز حاد سندروم زجر تنفسی مشخص شده است.  مطالعات اخیر نشان داده اند که نوتروفیل ها و ماکروفاژهای فعال سیتوکین هایی نظیر  TNF-α ، اینترلوکین های IL-6 ، IL-8 وIL-1  را تولید می کند که نقش اساسی در پاتوفیزیولوژی ARDS دارند. در طول مرحله حاد التهاب ، سلولهای اپیتلیال آلوئولی تحت آپوپتوز قرار     می گیرند.

هنگامی که بهبودی آغاز می شود، سلول های نوع 2 تکثیر می یابند و سورفکتانت تولید می کنند. سپس سلولهای نوع 2 به سلولهای 1 متمایز می شوند. پس از مرحله حاد برخی از بیماران بدون عارضه سریع بهبود می یابند، در حالی که برخی دیگر به مرحله فیبروتیک می روند، که در اوایل بیماری مشاهده شده است. نوعی سلول همراه با رگ های خونی فضای آلوئولی را پر می نماید و احتمال مرگ را افزایش می دهد.

درمان سندروم دیسترس حاد تنفسی

تهویه مکانیکی مداخله درمانی است که اغلب پس از درمان آریتمی های قلبی در بخش مراقبت های ویژه انجام می شود و مهمترین جنبه مراقبت حمایتی بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی است. به عنوان بخشی از درمان، بیماران مبتلا به دیسترس حاد تنفسی به طور مداوم به لوله گذاری داخل نای و تهویه مکانیکی برای کاهش کار تنفس و بهبود انتقال اکسیژن نیاز دارند. تهویه حفاظتی ریه  با استفاده از استراتژی حجم کم (4 تا 8 میلی لیتر/کیلوگرم وزن بدن پیش بینی شده) برای باز نگه داشتن آلوئولها در سراسر بدن مناسب است.

تغذیه سندروم زجر تنفسی :

سوء تغذیه انرژی - پروتئین، یکی از مشکلات رایج در سندروم زجر تنفسی است. تغذیه نامناسب با کاهش عملکرد ماهیچه های دستگاه تنفسی و افزایش احتمال ابتلا به عفونت ریسک مرگ و میر را در این بیماران افزایش می دهد.

مقدار کالری مورد نیاز در بیماران مبتلا به سندروم زجر تنفسی :

متاسفانه دریافت ناکافی انرژی در بسیاری از مبتلایان به سندروم زجر تنفسی بستری در بخش مراقبت های ویژه مشاهده می شود. نیازهای انرژی بیماران در بخش مراقبت های ویژه به طور سنتی توسط معادلات استاندارد تخمین زده می شود. وجود التهاب در این سندروم و کاتابولیسم پروتئین مصرف انرژی را افزایش می دهد ( به صورت تقریبی مصرف انرژی در این بیماران 30 % بالاتر از REE است) .

نتایج یک بررسی روی 4049 بیمار نشان داد که شروع زود هنگام تغدیه انترال در کاهش مرگ و میر و کاهش ابتلا به عفونت مرتبط است.

شواهد مختلف نشان داده است دریافت کافی انرژی و تغذیه مناسب نقش موثری در کاهش طول بستری در بخش مراقبت های ویژه دارد.  البته  محاسبه دقیق کالری در این بیماران ضروری است زیرا همانطور که دریافت کم کالری با ایجاد سوء تغذیه احتمال مرگ و میر را افزایش می دهد، افزایش دریافت کالری نیز هرگز توصیه نمی شود و حتی می تواند مضر نیز باشد.  این  موضوع بر اساس این نظریه می باشدکه کربوهیدرات بالا ممکن است تولید CO2 را افزایش دهد همچنین افزایش بیش از حد کالری دریافتی بر کبد تاثیر منفی می گذارد و احتمال افزایش قند خون و ابتلا به عفونت را افزایش می دهد.

طبق توصیه ESPEN در شرایط حاد بیماری ، تخمین انرژی بایستی تا حد امکان نزدیک به انرژی مصرفی اندازه گیری شده باشد تا تعادل انرژی منفی کاهش یابد و دریافت کالری بیش از 25-20 کیلوکالری به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بیمار توصیه نمی شود.

در جدول زیر توصیه های ASPEN و ESPEN در مورد میزان کالری مورد نیاز در بیماران مبتلا به  سندروم زجر تنفسی آورده شده :

پروتئین مورد نیاز در بیماران مبتلا به سندروم دیسترس تنفسی حاد:

برآورد نیاز به پروتئین در بیماران مبتلا به سندروم دیسترس تنفسی حاد بسیار پیچیده و مهم است. به صورت کلی نیاز به پروتئین در این بیماران به دلیل نقش پروتئین ها در پاسخ ایمنی و التهابی، ترمیم بافت و جلوگیری از تجزیه توده عضلانی افزایش می یابد.

برخی از مطالعات سیستمیک نشان داده اند که افزایش پروتئین دریافتی تا 2/5 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در این بیماران، به بهبود تعادل نیتروژنی بدن کمک می کند. طبق توصیه ASPEN بهتر است پروتئین دریافتی بیمار 2- 1/2 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن باشد.

مکمل های غذایی و بیمارستانی در سندروم دیسترس حاد تنفسی

مشخصه اصلی سندروم دیسترس تنفسی حاد، تولید رادیکال های آزاد و مدیاتورهای التهابی مشتق شده از آراشیدونیک اسید(AA) است که باعث ایجاد التهاب ریه، ادم و آسیب آلوئول ها می شود. به نظر می رسد رژیم غنی از ایکوزاپنتانوئیک اسید (EPA) و گاما لینولنیک اسید (GLA)  با تغییر در دسترسی به آراشیدونیک اسید در بافت و فسفولیپید سلول، تولید فاکتورهای التهابی نظیر لوکوترین ها، متابولیت های ترومبوکسان A2 و رادیکال های آزاد را کاهش می دهد و مانع از تجمع پلاکت ها می شود.

برخی از مطالعات نشان داده اند که تجویز EPA ، GLA و آنتی اکسیدان هایی نظیر ویتامین E، ویتامین C، بتاکاروتن و سلنیوم  با پیشگیری از آسیب اکسیداتیو سلولی و التهاب در بهبود درمان این بیماران، کاهش طول مدت بستری در ICU و کاهش مرگ و میر موثر است.

منیزیم نقش مهمی در انقباض عضلانی و متابولیسم سلولی دارد. اغلب در مبتلایان سندروم دیسترس حاد تنفسی که از دیورتیک ها استفاده می کنند کمبود منیزیم دیده می شود. توصیه می شود از این ماده معدنی در فرمولا ها حتما استفاده شود.

در تغذیه با لوله استفاده از فرمولاهایی که درصد کربوهیدرات کم و درصد چربی بالایی داشته باشند توصیه می شود. مکمل انترامیل دیابتی شرکت داروسازی کارن به دلیل محتوای بالاتر چربی نسبت به کربوهیدرات در بیماران با مشکلات تنفسی مفید است .

کلام آخر

سندروم دیسترس حاد تنفسی یا سندروم زجر تنفسی نوعی مشکل تنفسی است که با کاهش اکسیژن خون همراه می باشد و از علتهای شایع بستری بیماران در بخش مراقبت های ویژه است. در مطلب بالا اصول تغذیه مناسب برای بیماران مبتلا به این سندروم که در بخش مراقبت های ویزه بستری شده اند طبق آخرین گایدلاین های علمی توضیح داده شد

Reference:

1.Mervin and et al, Nutritional support of critically ill adults and children with acute

respiratory distress syndrome: A clinical review , Clinical Nutrition ESPEN xxx (2017) e1ee8

2.Anna Krzak and et al , Nutrition therapy for ALI and ARDS , Crit Care Clin , 2011 Jul;27(3):647-59. doi: 10.1016/j.ccc.2011.05.004.

3.https://www.sciencedirect.com/topics/pharmacology-toxicology-and-pharmaceutical-science/adult-respiratory-distress-syndrome