کیفیت زندگی و بقا پس از ترخیص از ICU: نوآوری های جدید در تغذیه و فیزیولوژی ورزشی (قسمت دوم)

کیفیت زندگی و بقا پس از ترخیص از ICU: نوآوری های جدید در تغذیه و فیزیولوژی ورزشی

یکی از کاربردی ترین ها راهنماهای  مراقبت از بیماران ICU  بعد از ترخیص "FAST-HUG" ( تغذیه، تسکین درد، آرام بخش، پیشگیری از ترومبوآمبولیک، پیشگیری از زخم، کنترل قند خون) می باشد. در بهبود کیفیت زندگی پس از ICU بسته ی ABCDEFG (هوشیاری و تنفس عادی، انتخاب خواب آور سبک و پرهیز از بنزودیازپین ها، مدیریت و کنترل توهمات ناشی از تب و ...، شروع زودهنگام حرکت و ورزش، تغذیه هدفمند و دریافت پروتئین کافی، رشد توده عضلانی) معرفی شده است. برنامه دیگری نیز برای بهبود در ICU به عنوان "RISEN" (از طریق مراقبت، ورزش و تغذیه) شناخته شده است. این پروتکل تلاشی برای یادگیری و مطالعه تکنیک ها و شیوه های استفاده شده توسط ورزشکاران حرفه ای مانند دوچرخه سواران و ورزشکاران قدرتمند رقابتی، برای بهره گیری از مبارزه بیماران برای تبدیل شدن به بازماندگان و نه قربانیان ICU می باشد. این پروتکل تجربی (جدول 1) پیشنهاد می کند به منظور بهبود کیفیت زندگی پس از ICU در اولین قدم باید نیاز تغذیه ای بیماران از طریق اندازه گیری دقیق کالری مشخص گردد (پیشگیری از کم خوری و یا بیش خوری). دوران تخمین کالری مورد نیاز براساس حدس و گمان باید پایان یابد ( همانطور که بدون اندازه گیری فشارخون، گشادکننده عروق تجویز نمی شود).

باتوجه به یافته های اخیر می­دانیم که بیماران با کاهش 40% توده عضلانی مرگ و میر بیشتری خواهند داشت که اغلب در بیماران پس از ترخیص از ICU دیده میشود، درنتیجه حفظ توده عضلانی از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

سونوگرافی با تکنولوژی جدید که امروزه توسط دوچرخه سواران حرفه ای و سایر ورزشکاران استفاده می­شود به طور مستقیم و در کوتاه مدت گلیکوژن ماهیچه را اندازه می­گیرد. این تکنیک توسط ورزشکاران برای پیش بینی و پیشگیری از بیش تمرینی و راهنمای نیاز تغذیه ای در حین تمرین به کار می­رود. تخلیه گلیکوژن منجر به آسیب و عدم توانایی ماهیچه برای بهبودی و سنتز می شود، زیرا زمانیکه ذخایر گلیکوژن کافی نباشد، پروتئین برای تامین انرژی شکسته می­شود و درنتیجه کاتابولیسم و عدم توانایی بهبود و عملکرد ماهیچه رخ می­دهد. امتیازات گلیکوژن ماهیچه در این تکنیک 90-0 است، 90 بالاترین محتوای گلیکوژن در عضلات سالم میباشد. در ارزیابی تعداد کثیری ورزشکار، مشخص شد که میانگین امتیاز ذخایر گلیکوژن در ورزشکاران استراحت کرده و خوب تغذیه شده 73 می­باشد. در پایش 5/2 ساعت دوچرخه سواری شدید یا دو ماراتن، امتیاز 60-50 بود (شکل 1). در بررسی 9 بیمار بستری در ICU با استفاده از این تکنیک، میانگین ذخیره گلیکوژن عضلات 4 بود که در 7 بیمار از 9 بیمار این امتیاز صفر بود!!! که در هیچ جمعیت انسانی تا قبل از این مطالعه مشاهده نشده بود. این شرایط شبیه به حالتی است که بیمار در ICU دائما در حال دو ماراتن باشد. این نتایج با بیوپسی ماهیچه بیماران بستری در ICU اعتبارسنجی شده است. در جدول 3 عکس های سونوگرافی ورزشکاران، افراد با فعالیت کم و بیماران ICU نشان داده شده است.

پروتکل بهبود از ICU از طریق مراقبت، ورزش و تغذیه (RISEN)

• روز اول بستری در ICU
  • ارزیابی تغذیه پایه و متابولیک
    • امتیاز خطر تغذیه ای (امتیاز NUTRIC)
    • ارزیابی متابولیک با کالری­متری غیرمستقیم

• • ارزیابی توده ماهیچه پایه
• سونوگرافی توده بدون چربی

• اندازه گیری شاخص های آسیب ماهیچه
  • • • CPK-MM (کراتین فسفوکیناز- جز ماهیچه)
      • میوگلوبین
      • LDH (لاکتات دهیدروژناز)

• هر 7-3 روز یکبار

• ارزیابی تغذیه ای در حال انجام

• کالری­متری غیرمستقیم برای هدایت تغذیه و ارزیابی بازیابی و عملکرد میتوکندری همراه با اندازه گیری لاکتات

• ارزیابی ماهیچه ای
  • • سونوگرافی توده بدون ماهیچه ای
    • سونوگرافی گلیکوژن ماهیچه
    • شاخص های آسیب ماهیچه
      • • CPK-MM
        • میوگلوبین

• • • • • ارزیابی ورزش فیزیولوژیک (در صورت امکان)
• تشخیص ورزش/ عملکرد میتوکندری
• نسخه ورزش فردی ازجمله تمرین مقاومتی برای بهبود عملکرد   متابولیک و اسکلتی عضلانی

تجربه ورزشکاران حرفه ای: نقش عوامل آنابولیک و کاتابولیک

در اکثر ورزش ها بارها اثرات عوامل آنتی کاتابولیک و آنابولیک در ورزشکاران ثابت شده است؛ در حال حاضر به این عوامل برای بیمارهای حاد توجه شده است. مطالعات بسیاری مزایای عوامل آنتی­کاتابولیک مانند بتا-بلوکرها را در سوختگی و عفونت نشان داده­اند. دکتر Herndon اولین شخصی بود که نشان داد برای مقابله با استرس کاتابولیک حاد حتی در کودک با سوختگی شدید استفاده از پروپرانولول موثر است. همچنین در بیماران شوک سپسیسی که پس از احیا زنده مانده اند با مصرف اسمولول تا 40% مرگ و میر کاهش یافت.

عوامل آنابولیک مانند اکساندرولون در کاهش طول مدت بستری، بهبود سریعتر زخم و بهبودی سریعتر در بیماران با سوختگی نیز کارآمد بوده است. این عوامل بی شک باعث بهبود توده عضلانی و عملکرد در بیماران و ورزشکاران می شود. اگرچه همچنان این سوال بی جواب باقی می ماند که چه زمان از این عوامل باید استفاده کرد؟ در بهترین حالت، شروع استفاده از این عوامل (اکساندرولون، هورمون رشد و ...) به دنبال گذر از فاز حاد به فاز ریکاوری می باشد. اندازه گیری عینی پیش بینی این انتقال هنوز مشخص نشده است. به نظر می رسد که با اندازه گیری سلامت عضلانی مانند تست گلیکوژن عضلانی که توضیح داده شد، می­توان سیگنال این انتقال را نشان داد. همچنین فرض بر آن است زمانیکه امتیاز ذخیره گلیکوژنی شروع به افزایش می­کند، وضعیت آنابولیسم برقرار است و به عوامل آنالولیک مانند اکساندرولون پاسخ خواهد داد.