کیفیت زندگی و بقا پس از ترخیص از ICU: نوآوری های جدید در تغذیه و فیزیولوژی ورزشی ( قسمت 1 )

در طی 10 سال گذشته، آمار مرگ و میر بیمارستانی به دنبال عفونت و جراحات حاد ریوی در برخی از کشورهای دنیا به طور چشمگیری تقلیل یافته است. اما سوال اساسی این است که آیا ما در جنگ ICU پیروز شده ایم یا در نهایت جنگ را باخته ایم؟

علیرغم نتایج بهبودی در ICU و کاهش نیمی از مرگ و میر ناشی از عفونت در بیمارستان، تعداد بیمارانی که از خدمات توانبخشی استفاده می­کنند 3برابر شده است. همچنین داده ها حاکی از مرگ و میر  50-40% در طی یکسال بعد از ترخیص ICU  می­باشد. بیماران اغلب پس از ترخیص بیماران به خانه سالمندن و یا مراکز توانبخشی منتقل می­شوند و از لذت زندگی در خانه خود و در کنار عزیزانشان محروم می­شوند. در نهایت این سوال پیش می­آید که آیا ما باعث نجات بیماران می­شویم؟ برای جواب این پرسش لازم است ابتدا درک کنیم که بیماران ما چه تجربه ای در مورد کیفیت زندگی بعد از ترخیص از ICU دارند. Ely  و همکارانش شروع به طرح پرسش از بیماران مرخص شده از ICU و بستگان آنان کردند. یکی از این افراد ملیسا است که پس از 2 سال مبارزه با سرطان لوسمی بهبود یافته است. اخیرا پزشکان برای ملیسا پنومونی تشخیص داده اند که به سندرم ديسترس تنفسی حاد (ARDS) تکامل یافته و منجر به اقامت در ICU و تهویه مکانیکی شده است. ملیسا اظهار دارد که 2سال دوره درمان لوکمی و شیمی درمانی به مراتب راحت تر از مدت بستری در ICU  از هر لحاظ، روحی، روانی، فیزیکی، فکری و ... بوده است و درصورت حق انتخاب مابین لوسمی و ARDS، قطعا سرطان را انتخاب می­کرد.

آیا تنها تجربه ملیسا در این مورد است؟ در مطالعاتی که Herridge و همکاران انجام داده اند، ثابت کرده اند که تجربه ملیسا استثنا نبوده است. این عدم کفایت از زندگی تا یکسال و حتی اغلب تا 5 سال بعد نیز باقی می ماند. 50% از بیماران جوان مرخص شده از ICU تا یکسال بعد نمی­توانند کار کنند و یک سوم آنان نیز هرگز نمی­توانند به شغل خود بازگردند. متاسفانه داده­های اخیر نشان می­دهند 70-50 % بیماران پس از ICU دچار ضعف شناختی و 80-60 % دچار ضعف عملکردی می­شوند. مجدد این سوال را باید از خودمان بپرسیم که آیا می­توانیم این وضعیت را تغییر دهیم و برنده جنگ "کیفیت زندگی" شویم؟

تحقیقات اخیر نشان داده اند که بیماران تحت جراحی و یا با بیماری حاد در هفته اول بستری در ICU، کاهش توده ماهیچه زیادی دارند که این تحلیل در بیماران سوختگی به مراتب بیشتر است. بیماران ممکن است پس از ICU افزایش وزن داشته باشند اما این افزایش وزن از توده چربی می باشد و توده عضلانی نیست. تعجب آور نیست همانطور که یافته ها نشان می دهد فاز هایپرمتابولیک/کاتابولیک پس از جراحت تا 2 سال پس از ترخیص باقی می­ماند و به  طور بارزی باعث به تعویق افتادن بهبود توده عضلانی و به دنبال آن کفایت از زندگی می­شود.

آیا میتوانیم برای بیماران ICU کار بهتری انجام دهیم؟" نقش تغذیه هدفمند"

سوال کلیدی که پیش می آید این است که آیا ما می­توانیم روشمان را تغییر دهیم و تنها به فکر نجات یافتن بیماران و رهایی از ICU نباشیم؟

بسته کلیدی برای بهبود کیفیت زندگی پس از ICU شامل موارد زیر می باشد:

• هوشیاری و تنفس عادی
• انتخاب خواب آور سبک و پرهیز از بنزودیازپین ها
• مدیریت و کنترل توهمات ناشی از تب و ...
• شروع زودهنگام حرکت و ورزش
• تغذیه هدفمند و دریافت پروتئین کافی  
• رشد توده عضلانی

از آنجاکه تغییرات متابولیک به دتبال شروع بیماری حاد اتفاق می افتد، نیاز تغذیه ای نیز تغییر می­کند. در فاز حاد بیماری، بدن برای تامین انرژی ذخایر چربی، گلیکوژن و عضلات را برای تامین گلوکز می­شکند. این پاسخ متابولیکی به استرس، تامین کننده 75-50 % نیاز بیمار به گلوکز می باشد و این تولید گلوکز با تغذیه و دریافت وریدی گلوکز سرکوب نمی­شود. به علاوه ما میدانیم فاز اول عفونت و یا تروما فاز هایپرمتابولیک نمی باشد بلکه نسبت کل انرژی مصرفی(TEE) به انرژی در حال استراحت (REE) 1 و 1/1 به ترتیب در عفونت و تروما است. بنابراین در فاز اولیه جراحت (چند روز اول پس از آسیب)  بیمار نیازی به افزایش دریافت کالری ندارد. در فاز ریکاوری و یا دوره مزمن بیماری، نیاز متابولیک به شدت افزایش می­یابد به طوریکه نسبت TEE به REE به بیش از 1/7 می­رسد. بر طبق این داده­ها کالری غیرپروتئینی کمتری در فاز حاد بیماری (96- 24 ساعت اول) مورد نیاز است ولی در دوران ریکاوری این نیاز به شدت افزایش می یابد. اما از طرفی، از دست دادن پروتئین در 24 ساعت اول بیماری حاد تا 4 برابر افزایش می یابد و ما در مقابله با این نیاز بسیار ضعیف می­باشیم. متاسفانه، در یک بررسی وسیع و تحقیق بین المللی مشخص شد که به طور متوسط بیماران در 2 هفته اول بستری در ICU به میزان g/kg 0/6 پروتئین دریافت می­کنند. درحالیکه نیم تا یک سوم گایدلاین های ICU، دریافت 2-1/2 g/kg پروتئین را توصیه کرده­اند. در مقابل با آنچه که اغلب آموخته می­شود، افزایش دریافت کالری غیرپروتئینی باعث تعادل نیتروژن در بیماران نمی­گردد. بنابراین براساس استراتژی تغذیه هدفمند در فاز حاد بیماری kcal/kg/day 15 از کل انرژی کافی می­باشد، درحالیکه بیماران باید در فاز حاد، پروتئین کافی (g/kg1/2-2) دریافت کنند. در این مورد، کاهش دریافت انرژی در فاز حاد در بیماران سوء تغذیه] بیماران با کاهش وزن معنی دار در قبل از بستری در ICU یا امتیاز کمتر از 5 (به جز IL-6) براساس مقیاس خطرتغذیه در بیمارن بدحال(NUTRIC)[ مناسب نمی باشد. براساس راهنمای جدید جامعه پزشکی مراقبت های بحرانی/ انجمن امریکا برای تغذیه با لوله و وریدی (SCCM/ASPEN)، در بیماران نیازمند به تغذیه وریدی در هفته اول بستری در ICU دریافت رژیم هایپوکالری (کمتر از kcal/kg/day20 یا 80% از نیاز تخمین زده انرژی) با پروتئین کافی (g/kg/day 1/2 ≥)  باید در نظر گرفته شود. به علاوه در عفونت اولیه (یا فاز حاد اولیه) گایدلاین جدید  SCCM/ASPEN تغذیه تروفیک (20-10 کیلوکالری در ساعت و حداکثر تا  500 کیلوکالری در روز) را پیشنهاد می­کند و بعد از 48- 24 ساعت با در نظر گرفتن تحمل بیمار تا بیش از 80% انرژی و با دریافت زودهنگام g/kg1/2-2 پروتئین افزایش یابد.

تغذیه هدفمند در فاز ریکاوری؟  افزایش چشمگیر در دریافت پروتئین و کالری

به محض آنکه بیمار وارد فاز ریکاوری می­شود، لارم است که دریافت پروتئین و انرژی افزایش یابد. داده­ها از "مطالعه گرسنگی مینه سوتا" که در پایان جنگ جهانی دوم انجام شده بود، نشان داده اند که افراد سالم با وزن 70 کیلوگرم که کاهش وزن چشمگیری در دوران جنگ داشته­اند، برای به دست آوردن مجدد توده عضلانی و وزن از دست رفته، روزانه به 5000 کیلوکالری نیاز داشتند.

ازآنجاکه اکثر بیماران ICU از وضعیت مشابه از دست دادن وزن/توده عضلانی رنج می­برند، باید در نظر گرفت که در دوران ریکاروی تامین کالری/پروتئین زیادی برای حفظ توده عضلانی و به دنبال آن بهبود کیفیت زندگی مورد نیاز است. براساس مطالعات اصلی در زمینه متایولیسم، میانگین TEE در هفته دوم اقامت در ICU برای بیماران عفونی kcal/kg/day 47 و تروما kcal/kg/day 59 بود.

براساس این داده ها، آیا امکان دارد بیمارانمان پس از ترخیص از ICU به دلیل عدم درک ما از نیازهای متابولیک اساسی در فازهای مختلف بیماری تا ماه ها و سال ها بهبود نیابند؟

بیمارانی که حمایت تغذیه ای کم کفایتی در هفته اول ICU داشته­اند (کمتر از 50% کالری پیش بینی شده و تامین نیاز پروتئین) مرگ و میر بالاتری نسبت به بیماران با کفایت تغذیه مطلوب ( بیش از 80% نیاز کالری) داشته­اند. این یافته­ها نشان می­دهند که به ازای هر 25% افزایش در دریافت کالری/پروتئین در هفته اول ICU،  بهبود بیشتری در ماه سوم و ششم براساس امتیاز SF-36 حادث می­شود. توجه به این نکته بسیار حیاتی است که بهبود کیفیت زندگی بسیار مهمتر از تفاوت­های مهم بالینی در ICU است. در مطالعه کارآزمایی اخیر که توسط جامعه مراقبت­های ویژه نیوزلند و استرالیا انجام شده است، نشان داده که تغییر 7/8 امتیاز در معیار شاخص کیفیت زندگی (ُSF-36) از لحاظ بالینی در بیماران بعد از ترخیص از ICU مورد توجه می باشد. این مطالعه نشان داد که افزایش روزانه 25% در کالری در 8 روز اول بستری در ICU، موجب افزایش 10/9 امتیاز در عملکرد فیزیکی و افزایش 13/1 امتیاز در معیارهای فیزیکی می شود.

آموزش شخصی تغذیه به دنبال ترخیص به منظور حداکثر ریکاوری

در نهایت، باید از خودمان بپرسیم که آیا بیماران پس از ترک ICU می­توانند مقادیر کافی پروتئین و کالری به منظور حداکثر ریکاوری را مصرف کنند؟ با توجه به تجارب کسب شده جواب این سوال قطعا "نه" می باشد. دوره نقاهت بیماران، به خصوص سالمندان، با کاهش اشتها، تهوع مداوم، یبوست به دلیل اپیات ها و آموزش ناکافی درمورد رژیم همراه است. برای حل این مسئله، یافته­های زیادی نشان می­دهند که آموزش مکمل های تغذیه ای خوراکی (ONS) در دوران پس از ICU و ترخیص از بیمارستان در طرح مراقبت ضروری می­باشد. مطالعات متاآنالیز ثابت کرده­اند که ONS با کاهش مرگ و میر، کاهش مشکلات بیمارستانی، کاهش احتمال بستری مجدد در بیمارستان، کاهش طول مدت بستری و کاهش هزینه ها ارتباط مستقیم دارد. آنالیز دیتابیس بیمارستانی نشان داده است که استفاده از ONS در 724.000 بیمار نسبت به گروه کنترل باعث کاهش طول مدت بستری شده است و در ازای 1 دلار هزینه برای ا ان اس،  52/63 دلار در هزینه بیمارستانی ذخیره شده است. در نهایت، در جدیدترین مطالعه کارآزمایی در 652 بیمار شامل سالمندان (≥65 سال)، بزرگسالان دچار سوء تغذیه با بیماری نارسایی احتقانی قلب، تصلب شرایین یا پنومونی که بیش از 90 روز در بیمارستان بستری بوده اند تاثیر ONS پرپروتئین به همراه بتاهیدروکسی بتامتیل بوتیرات (HMB) در مقایسه با ONS پلاسبو مورد بررسی قرار گرفت. نتایج نشان از کاهش نزدیک به 50% مرگ و میر در رژیم پرپروتئین به همرا HMB بود.

نقش عوامل آنابولیک/ آنتی کاتابولیک، ویتامین D و پروبیوتیک/ میکروبیوم در دوران ریکاوری

تداخلات آنتی کاتابولیک/ آنابولیک مانند پروپرونالول، اکساندرولون و سایر عوامل حفظ کننده توده عضلانی ( مانند HMB) نقش اساسی در بهبود  بهینه در بیماران حاد دارد. تغذیه هدفمند با دریافت پروتئین کافی و عوامل موثر در بهبود ماهیچه زمانیکه با ورزش همراه شود نقش حیاتی در افزایش بقا و بهبود کیفیت زندگی پس از ترخیص از ICU دارد. به علاوه نقش ویتامینD در کاهش مرگ و میر در بیماران با کمبود ویتامین D ثابت شده است. در نهایت، داده های جدید دانش و درک مارا از میکروبیوم در ICU و درمان dybosis  (عدم تعادل میکروبی) شامل پروبیوتیک­ها و پیوند باکتری مدفوعی گسترش می­دهند.