رژیم غذایی کتوژنیک در بیماری صرع 

صرع یکی از شایع‌ترین بیماری‌های نورولـوژیـک می‌باشد. حدود یک درصد از مردم کل جهان مبتلابه صرع فعال هستند. بیشترین درمان‌های به کار رفته در صرع انواع داروهاي ضد تشنج اند با این حـال، ۳۰ تا ۴۰ درصد بیماران صرعی، تشنجاتی دارند که با داروهاي ضد تشنج کنترل نمی شوند. برای بیماران با صرع مقاوم به درمان که کاندید جراحی نیستند می‌توان از روش‌های دیگري ازجمله تحریک عصبی و رژیم کتوژنیک استفاده نمود. رژیم کتوژنیک یک رژیم حاوي چربی بالا، کربوهیدرات پایین و پروتئین محدودشده است که از سال ۱۹۲۱ براي درمان بیماران با صرع مقاوم به درمان استفاده‌ شده است. استفاده از رژیم غذایی کتوژنیک اخیراً در سایر بیماری‌های نورولوژیک مانند پارکینسون، آلزایمر و آمیوتروفیک لترال اسکلروزیس مورد توجه قرارگرفته است.

• مکانیسم اثر رژیم کتوژنیک برای کاهش صرع و تشنج
• اهمیت استفاده از رژیم کتوژنیک در بیماران مبتلا به صرع
• انواع رژیم کتوژنیک
• کدام بیماران نیازمند دریافت رژیم کتوژنیک هستند؟
• روش های شروع رژیم کتوژنیک
• عوارض رژیم غذایی کتوژنیک برای بیماران مبتلا به صرع

رژیم غذایی کتوژنیک چگونه به کاهش علائم کمک می کند:

مکانیسم دقیق رژیم کتوژنیک علیرغم تحقیقات فراوان هنوز به‌طور کامل شناخته ‌نشده است. بررسی‌هایی که بر روي مدل‌های حیوانی انجام ‌شده مشخص نموده که مکانیسم آن از مکانیسم داروهاي ضد تشنج متفاوت است.

رژیم کتوژنیک منجر به کاهش قند خون و تولید اجسام کتونی در اثر بتا اکسیداسیون چـربی می‌گردد. در مطالعه‌ای بر روي موش‌ها مشخص‌شده که تحریک‌پذیری هیپوکامپ با مکانیسم تنظیمی وابسته به گلوکز، کاهش می‌یابد.

یکی از مکانیسم‌های مطرح‌شده افزایش استون و استواستات است. این مواد در مدل‌های حیوانی خاصیت ضد تشنجی داشته‌اند. همچنین در^[1]MRS مغز بیماران صرعی که پاسخ مناسبی به رژیم کتـوژنیک داده‌اند، افزایش سطح استون مشخص ‌شده است. مکانسیم دیگري که اخیراً مورد توجه قرارگرفته است، نقش اسیدهاي چرب اشباع‌ نشده است. پس از درمان با رژیم کتوژنیک سطح اسیدهاي چرب اشباع ‌نشده خاصی مانند آراشیدونیک اسید و دوکوزاهگزنوئیک اسید در سرم و مغز بالا می‌رود. این مواد منجر به بیان پروتئین‌های خاصی در میتوکندري‌ها شده که باعث کاهش تولید انواع اکسیژن فعال می‌شود. با توجه به اینکه شرایط استرس اکسیداتیو می‌تواند مستعد کننده تشنج باشد، کاهش رادیکال‌های آزاد با مکانیسم ذکر شده می‌تواند از بروز تشنج جلوگیري کند. کاپریک اسید نیز که جزء اسیدهاي چرب می‌باشد، در مطالعات حیوانی اثرات ضد تشنجی از خود نشان داده است.

مکانیسم دیگر مطرح ‌شده بهبود انرژی‌رسانی به مغز با رژیم کتوژنیک است. افزایش ذخیره انرژي در مغز می‌تواند مقاومت به تشنج را افزایش دهد. در مطالعات انجام ‌شده در بیماران درمان شده با رژیم کتوژنیک بهبود متابولیسم انرژي مشخص‌شده است.

یکی دیگر از مکانیسم‌های مشخص ‌شده در مطالعات حیوانی، اثر نوروپروتکتیوي اجسام کتونی (محافظت از نورورن ها)  با افزایش تولید گابا می‌باشد.

اهمیت تجویز رژیم کتوژنیک برای درمان بیماری صرع

با توجه به شیوع نسبتاً بالاي انواع صرع مقاوم و مشکلات عدیده که براي بیمار و خانواده بیمار به وجود می آید و از طرفی در دسترس نبودن، هزینه سنگین و عوارض ناشی از روش‌های جراحی، استفاده از یک روش آسان و کم ‌هزینه مانند تغییر در رژیم غذایی می‌تواند یک روش جایگزین مفید باشد.

انواع رژیم کتوژنیک برای درمان تشنج و صرع

رژیم کتوژنیک کلاسیک محتوي نسبت ۴ به ۱ از چربی به هیدرات‌کربن به علاوه پروتئین می‌باشد و ۹۰ درصد کالري موردنیاز در این رژیـم از چربـی تهیـه می‌شود. نسبت‌های پائین تر مثل ۳ به ۱ نیز بخصوص در کودکان کوچک‌تر ممکن است مورد استفاده قرار گیرد. کل کالري مصرفی در روز به ۸۰ تا ۹۰ درصد کالري موردنیاز براي سن و جنس تقلیل می‌یابد. محدودیت مایعات براي کاهش عوارض، توصیه نمی‌شود. رژیم غذایی باید براي هر شخص به‌صورت جداگانه بر اساس وضعیت اجتماعی، اقتصادي و فرهنگ غذایی خانواده تنظیم گردد.

کدام بیماران نیازمند تجویز رژیم کتوژنیک هستند؟

رژیم کتوژنیک باید براي تمامی بیماران با صرع مقاوم که به ۲ یا ۳ داروي ضد تشنج منـاسب، پاسـخ نداده‌اند، مدنظر قرار گیرد. بعضی از سندرم‌های صرعی پاسخ مناسبی به رژیم کتوژنیک می‌دهند مانند اسپاسم شیرخواران، صرع میوکلونیک آستاتیک و سندرم دراوت.

در بعضی از مراکز حتی از رژیم کتوژنیک به‌عنوان درمان خط اول در اسپاسم شیرخواران، استفاده می‌شود. در کمبود گلوکز ترانسپورتر ۱ و کمبود پیرووات دهیدروژناز، رژیم کتوژنیک درمان انتخابی است. سایر بیماری‌هایی که از رژیـم کتوژنیـک سـود می‌برند شامل سندرم رت، توبروس اسکلروز و لافورا بادي می‌باشد. در سندرم وست مقاوم به ACTH نیز می‌توان از رژیم کتوژنیک سود برد.

در بعضی موارد نیز استفاده از رژیم کتوژنیک ممنوع می‌باشد مانند نقایص اکسیداسیون اسیدهاي چرب، کمبود پیرووات کربوکسیلاز، کمبود اولیه کارنیتین، پورفیري و بسیاري از بیماری‌های میتوکندریال. همچنین، احتمال پاسخ دادن به رژیم کتوژنیک در بیماران با صرع‌های فوکال کمتر است.

نحوه شروع رژیم کتوژنیک

رژیم کتوژنیک را می‌توان به ۲ صورت شروع با روزه‌داری و بدون روزه‌داری، آغاز نمود.

شروع با روزه‌داری: در این روش بیمار پس از بستري ناشتا مانده و به ‌جز آب، غذایی مصرف نمی‌کند، قند خون بیمار هر ۶ ساعت چک می‌شود. در صورتی که سطح گلوکز پائین ولی بدون علائم هایپوگلایسمی بود، نیاز به درمان ندارد. ناشتایی به مدت ۳۶ ساعت یا تا زمان مثبت شدن کتون ادرار، ادامه می‌یابد. در روز اول شروع تغذیه بیمار یک ‌سوم کالري در نظر گرفته‌ شده را دریافت می‌کند.

در روز دوم، بیمار دو سوم کالري و در روز سوم کل کالري را دریافت می‌کند. در روز پنجم بیمار قابل ترخیص است. مزایاي روش شروع با روزه‌داری، زمان سریع‌تر براي ایجاد کتوز، امکان بهتر غربالگري اختلالات متابولیک زمینه‌ای و بستري در بیمارستان که امکان آماده‌سازی بیمار و خانواده‌اش را فراهم می‌کند؛ می‌باشد.

معایب این روش شامل استرس روانی، احتمال هایپوگلایسمی و دهیدراتاسیون، هزینه بستري در بیمارستان و آزمایش خون‌های متعدد، است.

شروع بدون روزه‌داری: این روش نیز به‌اندازه روش اول مؤثر است. درروش بدون روزه‌داری، رژیم کتوژنیک به‌تدریج شروع می‌شود. ابتدا کالري کلی با نسبت ۱ به ۱ از چربی تقسیم‌بر کربوهیدرات به‌علاوه پروتئین شروع‌شده و به‌تدریج این نسبت به ۲ به ۱، ۳ به ۱ و نهایتاً ۴ به ۱ تغییر می‌یابد. در این روش احتمال کاهش وزن، هایپوگلایسمی، نیاز به درمان اسیدوز و دهیدراتاسیون کمتر است.

عدم نیاز به بستري شدن جهت شروع رژیم کتوژنیک نیز از مزایاي دیگر روش شروع بدون روزه‌داری می‌باشد.

عوارض رژیم کتوژنیک

مانند سایر روش‌های درمان ضد تشنج، رژیم کتوژنیک نیز داراي عوارضی می‌باشد که ممکن است در طی شروع یا در طی درمان نگه ‌دارنده، ایجاد گردد.

دهیدراتاسیون ممکن است در زمان شروع ایجاد شود، لذا، محدودیت در مصرف مایعات نباید اعمال گردد. هایپوگلایسمی نیز از عوارض دیگر در طی شروع درمان است. استفراغ نیز از عوارض مراحل اولیه محسوب می‌گردد. یبوست یکی از شایع‌ترین عوارض فاز نگه‌دارنده است. افزایش فیبر در رژیم غذایی و با استفاده از لاکتولوز می‌توان یبوست را کاهش داد.

رژیم حاوي چربی بالا می‌تواند ریفلاکس گاستروازوفاژیال را تشدید نماید.

با توجه به اینکه میزان بعضی از ویتامین‌ها و ریزمغذی‌ها در رژیم کتوژنیک کم می‌باشد درمان با مکمل‌ها ازجمله منیزیوم، روي، سلنیوم، ویتامین D و ویتامین‌های گروه B؛ می‌تواند از کمبود این مواد جلوگیري کند.

مشکلات رشدي ازجمله کاهش وزن و قد، در کودکانی که به‌صورت طولانی‌مدت تحت درمان با رژیم کتوژنیک بوده‌اند، گزارش‌شده است. کاهش دانسیته استخوانی نیز یکی دیگر از عوارض رژیم کتوژنیک می‌باشد.

سنگ کلیه در یک تا سه درصد بیماران رخ می‌دهد و با هیدراتاسیون مناسب و پرهیز از داروهاي ایجاد کننده سنگ کلیـه، می‌توان این عـارضه را کـاهش داد. اندازه‌گیری دورهاي نسبـت کلسیـم به کـراتینـین ادرار بـراي غربالـگري احتمـال ایجـاد سنـگ کلیـه، بکـار می‌رود. استفاده از سیترات پتاسیم خوراکی می‌تواند شیوع سنگ کلیه را کاهش دهد.

افزایش کلسترول و تری گلیسیرید، بخصوص در ۶ ماه اول شروع درمان ممکن است، رخ دهد. آریتمی قلبی و طولانی شدت فاصله QT نیز از عوارض نادر رژیم کتوژنیک می‌باشند.

بیماران پس از شروع درمان باید ماهانه تا ۳ ماه و سپس هر 3 تا 6 ماه ویزیت شوند. داروهاي ضد تشنج در طی شروع رژیم ادامه می‌یابند، درصورتی‌که تشنجات کاملاً قطع شدند یا فرکانس آن‌ها به‌طور قابل‌توجهی کاهش پیدا کرد، داروي ضد تشنج به‌تدریج قطـع می‌گردد.

در طی هر ویزیت باید پارامترهاي رشد در کودکان بررسی شود؛ تست‌های خونی و تست ادرار باید هر ۶ ماه تکرار شوند.

براي ارزیابی اثربخشی، رژیم کتوژنیک باید حداقل به مدت ۳ ماه ادامه یابد. در صورت کاهش تشنجات به میزان بیشتر از ۵ درصد، رژیم بهتر است حداقل به مدت ۲ سال ادامه یابد. در بیماري که سال‌ها تحت درمان رژیم کتوژنیک بوده می‌توان رژیم را به ‌صورت ناگهانی و یا به ‌تدریج قطع نمود. در صورت عود تشنج‌ها پس از قطع رژیم، بهتر است رژیم دوباره شروع ‌شده یا داروي ضد تشنج براي بیمار تجویز نمود

1.         D'Andrea Meira, I., et al., Ketogenic Diet and Epilepsy: What We Know So Far. Front Neurosci, 2019. 13: p. 5.

2.         Goswami, J.N. and S. Sharma, Current Perspectives On The Role Of The Ketogenic Diet In Epilepsy Management. Neuropsychiatr Dis Treat, 2019. 15: p. 3273-3285.

3.         Sondhi, V. and S. Sharma, Non-Pharmacological and Non-Surgical Treatment of Refractory Childhood Epilepsy. Indian J Pediatr, 2020.

4.         Sourbron, J., et al., Ketogenic diet for the treatment of pediatric epilepsy: review and meta-analysis. Childs Nerv Syst, 2020.